2023年度 4月からのご利用内容を以下のフォームからご申請ください。ご申請を基に利用料金を決定いたします。 ご申請期限は 3/22（水） までにお願いいたします。 お子さまの氏名 ふりがな 性別 —以下から選択してください—男女 年齢（4/2時点） 3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳以上～ 生年月日 2000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 保護者様 氏名 メールアドレス① メールアドレス②（任意） 入退室通知メールの送信先を 2件まで登録できます。 通学先 育成室 —以下から選択してください—利用する利用しない 育成室名（利用すると答えた方） 送迎の利用 —以下から選択してください—利用する利用しない ※竹早小学校・柳町小学校・礫川小学校 並びに 茗台育成室・柳町育成室に関して 1年生の間は送迎無料指定校となります。 週の利用日数 —以下から選択してください—週 1 日週 2 日週 3 日週 4 日週 5 日 利用曜日 ※複数可（ 月火水木金 受講レッスン ※複数可 英語（月）ダンス（月） サイエンス（火）珠算（水） 書道（木）アート（金） 日本舞踊（金）珠算（土） ※開講レッスンの内容や開講曜日は 変更となる可能性がございます。 ※ピアノレッスン受講をご希望の方は 下部自由記述欄に、ピアノレッスン希望 とご記載ください。席数が限られており、 ご希望に添えない場合もございますので 予めご了承ください。（受講曜日、受講 時刻は当校の指定が原則となります。） ==================== 住所 電話番号① 電話番号② 緊急時の連絡先（電話番号） ※原則①→②の順にご連絡し、通じなかった 場合にかける番号をご記入ください。 アレルギーや健康状態等、特記事項があれば ご記入ください。また、ご要望やご質問があれば お気軽にお問合せください。 (任意) 内容を確認の上、申し込みする。 Δ
