2024年度利用申請（新規入会）

2024年度　4月からのご利用内容を以下のフォームからご申請ください。
ご申請を基に利用料金を決定いたします。

ご申請期限は　3/15（金）　までにお願いいたします。

お子さまの氏名

ふりがな

性別

年齢（4/2時点）

生年月日年月日

保護者様氏名

メールアドレス①

メールアドレス②（任意）

入退室通知メールの送信先を
2件まで登録できます。

通学先

育成室※育成室の申し込みをされている方は
確定後のご申請をお願いいたします。

育成室名（利用すると答えた方）

送迎の利用

※竹早小学校・柳町小学校・礫川小学校
並びに　茗台育成室・柳町育成室に関して
1年生の間は送迎無料指定校となります。

週の利用日数

利用曜日 ※複数可（
月火水木金

受講レッスン ※複数可
英語（月）ダンス（月）
サイエンス（火）珠算（水）
書道（木）茶道（木）
アート（金）日本舞踊（金）
珠算（土）
※開講レッスンの内容や開講曜日は
変更となる可能性がございます。
※ピアノレッスン受講をご希望の方は
下部自由記述欄に、ピアノレッスン希望
とご記載ください。席数が限られており、
ご希望に添えない場合もございますので
予めご了承ください。（受講曜日、受講
時刻は当校の指定が原則となります。）

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住所

電話番号①

電話番号②

緊急時の連絡先（電話番号）
※原則①→②の順にご連絡し、通じなかった
場合にかける番号をご記入ください。

アレルギーや健康状態等、特記事項があれば
ご記入ください。また、ご要望やご質問があれば
お気軽にお問合せください。 (任意)

内容を確認の上、申し込みする。