お子さまの氏名 ふりがな 保護者様 氏名 メールアドレス ※hotmail のアドレスへは当校アドレスからの 返信ができません。推奨はGmailです。 性別 —以下から選択してください—男女 年齢(4/2時点) 3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳以上~ 生年月日 20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212021年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 通学先 育成室 —以下から選択してください—利用する利用しない 育成室名(利用すると答えた方) 送迎の利用(レギュラー会員) —以下から選択してください—利用する利用しない ※竹早小学校・柳町小学校・礫川小学校 並びに 茗台育成室・柳町育成室に関して 1年生の間は送迎無料指定校となります。 週の利用日数(レギュラー会員) —以下から選択してください—週 1 日週 2 日週 3 日週 4 日週 5 日 利用曜日 ※複数可(レギュラー会員) 月火水木金 受講レッスン ※複数可(レギュラー会員・レッスン会員) 英語(月)日本舞踊(月) サイエンス(火)ダンス(水) 珠算(水)書道(木) 茶道(木)アート(金) ※ピアノ希望 ※開講レッスンの内容や開講曜日は 変更となる可能性がございます。 ==================== 住所 電話番号① 電話番号② 緊急時の連絡先(電話番号) ※原則①→②の順にご連絡し、通じなかった場合に かける番号をご記入ください。 アレルギーや健康状態等、特記事項があればご記入ください。 また、ご要望やご質問があればお気軽にお問合せください。 (任意) 内容を確認の上、申し込みする。 Δ