お子さまの氏名 ふりがな 2025年度 利用について以下から選択 —以下から選択してください—レギュラー会員レッスン会員スポット会員退会 保護者様 氏名 メールアドレス === 以下、退会の場合は不要です。 === 性別 —以下から選択してください—男女 年齢（4/2時点） 3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳以上～ 2025年度学年 年少クラス年中クラス年長クラス小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学生以上 生年月日 20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212021年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 通学先 育成室 —以下から選択してください—利用する利用しない 育成室名（利用すると答えた方） 送迎の利用（レギュラー会員） —以下から選択してください—利用する利用しない ※竹早小学校・柳町小学校・礫川小学校 並びに 茗台育成室・柳町育成室に関して 1年生の間は送迎無料指定校となります。 週の利用日数（レギュラー会員） —以下から選択してください—週 1 日週 2 日週 3 日週 4 日週 5 日 利用曜日 ※複数可（レギュラー会員） 月火水木金 受講レッスン ※複数可（レギュラー会員・レッスン会員） 英語ダンスサイエンス 珠算（水）書道（木） 茶道（木）アート（金） 日本舞踊（金）珠算（土） ※ピアノ(継続) ※開講レッスンの内容や開講曜日は 変更となる可能性がございます。 ※ピアノ（継続）の方の受講時刻は原則 現在のお時間を引き継ぎます。 ==================== 住所 電話番号① 電話番号② 緊急時の連絡先（電話番号） ※原則①→②の順にご連絡し、通じなかった場合に かける番号をご記入ください。 アレルギーや健康状態等、特記事項があればご記入ください。 また、ご要望やご質問があればお気軽にお問合せください。 (任意) 内容を確認の上、申し込みする。 Δ
