2023年度　利用継続・更新申込フォーム

2023年度のご利用希望について、以下のフォームから申込をお願いいたします。
お申込み期限は　2/28（火）　です。　
期限後の申込の場合、4月利用料金を「お振込み」にてお願いすることになりますので予めご了承くださいませ。

お子さまの氏名

ふりがな

2023年度利用について以下から選択

保護者様氏名

メールアドレス

=== 以下、退会の場合は不要です。　===

性別

年齢（4/2時点）

2023年度学年

生年月日年月日

通学先

育成室

育成室名（利用すると答えた方）

送迎の利用（レギュラー会員）

※竹早小学校・柳町小学校・礫川小学校
並びに　茗台育成室・柳町育成室に関して
1年生の間は送迎無料指定校となります。

週の利用日数（レギュラー会員）

利用曜日 ※複数可（レギュラー会員）
月火水木金

受講レッスン
※複数可（レギュラー会員・レッスン会員）
英語ダンスサイエンス
珠算（水）書道
書道（レッスン会員Aコース）
アート日本舞踊珠算（土）
※ピアノ(継続)※ピアノ(新規)

※開講レッスンの内容や開講曜日は
変更となる可能性がございます。
※ピアノ（継続）の方の受講時刻は原則
現在のお時間を引き継ぎます。
※ピアノ（新規）希望の方は先着順にて
受付となります。（当フォームの到着順と
なります。後日調整相談を行います。）

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住所

電話番号①

電話番号②

緊急時の連絡先（電話番号）
※原則①→②の順にご連絡し、通じなかった場合に
かける番号をご記入ください。

アレルギーや健康状態等、特記事項があればご記入ください。
また、ご要望やご質問があればお気軽にお問合せください。 (任意)

内容を確認の上、申し込みする。