2022年度 利用継続・更新申込フォーム

お子さまの氏名

ふりがな

2022年度 利用について以下から選択
—以下から選択してください—レギュラー会員レッスン会員スポット会員退会

保護者様 氏名

メールアドレス

=== 以下、退会の場合は不要です。　===

性別
—以下から選択してください—男女

年齢（4/2時点）
3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳11歳12歳13歳以上～
2022年度学年

生年月日 2000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

通学先

育成室
—以下から選択してください—利用する利用しない
育成室名（利用すると答えた方）

送迎の利用（レギュラー会員）
—以下から選択してください—利用する利用しない
※竹早小学校・柳町小学校・礫川小学校
並びに　茗台育成室・柳町育成室に関して
1年生の間は送迎無料指定校となります。

週の利用日数（レギュラー会員）
—以下から選択してください—週 1 日週 2 日週 3 日週 4 日週 5 日

利用曜日 ※複数可（レギュラー会員）
月火水木金

受講レッスン
※複数可（レギュラー会員・レッスン会員）
英語ダンスサイエンス
珠算（水）書道
書道（レッスン会員Aコース）
アート日本舞踊珠算（土）
※ピアノ

※開講レッスンの内容や開講曜日は
変更となる可能性がございます。
※ピアノレッスンは現在満員です。新規の
レッスン会員の受付は中止しております。
現行で受講している方のみチェックを
お願いいたします。また、ピアノの
受講時刻は原則として現在の受講時間を
継続いたします。時間の変更等は
一度ご相談ください。

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住所

電話番号①

電話番号②

緊急時の連絡先（電話番号）
※原則①→②の順にご連絡し、通じなかった場合に
かける番号をご記入ください。

アレルギーや健康状態等、特記事項があればご記入ください。
また、ご要望やご質問があればお気軽にお問合せください。 (任意)

内容を確認の上、申し込みする。

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